Fiche d'inscription concours Float tube

 

 

 

FICHE D'INSCRIPTION

 

Competition Float - tube 2018 Dimanche 26 Aout 2018

 

NOM : ........................                                                     PRENOM: .........................

 

Date de naissance : .........................                                 Telephone : .........................

 

Adresse : .................................................................................

Mail : ......................................................................................

Personne à contacter en cas de problemes le jour de la competition

 

Nom : ................................                                              Telephone : ......................................

 

Fiche d'inscription a retourner complétée , signée et accompagnée de 

Photocopie carte de pêche 2018,,la copie de votre responsabilité civile de votre assurance , une autorisation parentale pour les mineurs , une declaration sur l'honneur d'être nageuret declinant toute  responsabilité des organisateurs en cas de defaillance du float tube ou d'incident causé au materiel , un chèque de 30 euros .

 

DATE : ..........................                                                    Signature : ....................................

 

 

 

 

 

Déclaration sur l'honneur

 

Je soussigné M : .....................................................

Né le : ...../...../........   déclare savoir nager et décline toutes responsabilité des organisateurs (AAPPMA de Clerval ), en cas de défaillance du float tube ou d'incidents causé au materiel. De plus, je prends note que l'AAPPMA de Clerval se dégage de toutes responsabilités en cas de degradations de materiels , de pertes ou de vols qui surviendraient durant la compétition .

 

 

DATE:                                                                                                    Signature